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鹏威海外孕产
孕期体质调查表
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目前体重kg
胎孕记录:
这是第次怀孕
之前自然生产
剖腹产
人工流产
自然流产
之前有保胎记录吗?
请说明:
产后打算母乳喂养吗?
一、平常的生理情况
1月经周期情况如何?
2每次行经日期情况如何?
3月经量情况如何?(单选)
4月经颜色如何?(单选)
5经质?
6月经来时经痛情况如何?
7月经前并发症情况如何?(复选)
二、目前分泌状态(单选)
白带量(单选)
白带色(单选)
是否瘙痒(单选)
三、排便的状态(单选或多选)
四、小便状况(单选或多选)
五、家族遗传(单选或多选)
六、其他生理状况
1血压 高压 低压
2尿蛋白指数:
3水肿:
4妊娠糖尿病:
5贫血:
6胎儿发育周数:
7目前的睡眠情况:
8孕期食欲:
8孕期是否感冒:
六、个人体质类型
八、有无吃过中药的经验(单选)
九、过去(含怀孕期间)症状(单选或复选)
十一、其他症状

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